Сахарный диабет – не болезнь, а образ жизни

Курбанов Мурат Арсланович, врач-эндокринолог эндокринологического центра при МЗ КР

Мурат Арсланович даёт советы пациентам с сахарным диабетом и обращает их внимание на важность школы диабета.

Здравствуйте!

Меня зовут Курбанов Мурат Арсланович, я являюсь врачом-эндокринологом эндокринологического центра.

Сегодня я дам вам небольшие советы касательно сахарного диабета. Советы буду давать исходя из своего опыта и наблюдений за пациентами. Наши пациенты относятся к категории хронических пациентов, особенно если мы говорим про сахарный диабет. Эндокринологическая патология сама по себе охватывает не только больных сахарным диабетом, но и больных из патологии надпочечников, щитовидной железы, гормонально активной части гипофиза и так далее. Это очень большой пласт больных. Сегодня я более подробно остановлюсь на пациентах с сахарным диабетом.

Человек может столкнуться с сахарным диабетом в абсолютно любом возрасте. Раньше мы говорили инсулинопотребный, инсулинонепотребный тип диабета (инсулинозависимый, инсулинонезависимый) в те моменты, когда была определённая градация, когда мы говорили, что инсулинопотребному диабету (инсулинозависимому сахарному диабету) больше склонны дети, а инсулинонезависимому - больше взрослые и люди старше 45 лет. Сегодня тенденция немного меняется. На сегодняшний день мы больше работаем с пациентами с сахарным диабетом второго типа. Они составляют около 90% наших больных. В республике около 72000 больных сахарным диабетом. И большая часть из них - это люди, страдающие вторым типом. 
Второй тип у нас встречается, как правило, у людей старшего возраста, нами принято говорить, что это люди старше 45 лет. Однако тенденция показывает следующее: сахарный диабет второго типа может встречаться не только у более молодых пациентов, описываются случаи, когда он встречается даже у детей. 
Данный тип сахарного диабета включает в себя некоторые факторы риска, их можно менять и делать их модифицируемыми или эти факторы риска изменить уже невозможно.

Что изменить в себе невозможно? Нельзя изменить возраст. Если нам уже 40 лет, моложе мы становиться не будем. Этот фактор риска уже неизменяемый. Однако, если мы страдаем гипертонической болезнью и склонны к повышению давления, нормализовать давление, принимая лекарственные препараты, этот фактор риска можно модифицировать.

Второй момент – у нас может быть большой вес. Очень много пациентов с большим весом. Можно ли изменить свой вес? Можно ли изменить отношение к самому себе? Конечно можно.

Питание. Культура питания в современном Кыргызстане и не только - во всей Центральной Азии поставлено очень своеобразно. Нужно учитывать следующие моменты: та культура питания, которая осталась без изменений за последние 300 лет – люди кушали и кушают примерно то же самое. Однако если мы раньше могли себе позволить гонять стада и отары овец по горам, по степям, скушать бешбармак с хлебом, эта энергия восстребовалась на то, чтобы мы выполняли эту работу.

Сегодня мы живём в каменных джунглях и подобная культура питания нам уже не подходит. То есть необходимо менять пищевое поведение и культуру питания. Очень часто наши люди и вы можете даже узнать тут самих себя, когда мы можем скушать лагман, заедая его сочно и вкусно хлебом. Это очень аппетитно выглядит. Но с другой стороны это выглядит как минимум, если присмотреться, странно. Таким людям в моей семье было принято говорить: “Ты с голодного края пришёл? Почему ты так кушаешь?” Но пищевая культура и пищевое поведение стоят.

Нашим пациентам, которые приходят к нам и жалуются на высокий сахар, первый вопрос, который принято им задавать в моей практике - “Что Вы кушаете?” Многие пациенты считают этот вопрос оскорбительным, в какой-то мере неправильным. Почему этот вопрос должен быть оскорбительным? Он никого не оскорбляет? Это очень правильный вопрос. А что Вы кушаете? А как Вы кушаете? Не зря говорят: “Ты есть то, что ты ешь.” Когда наши пациенты начинают рассказывать, как они едят плов с хлебом, извините, сахар 18 – это ваша неизбежность. Этот сахар нужно модифицировать.
Лекарственная терапия, в первую очередь, вспомогательная. Основными пунктами и звеньями в лечении сахарного диабета всегда был и будет ваш образ жизни. На первом месте будет ваше питание, на втором будет спорт и вот там, где не хватает, будут стоять лекарственные препараты, даже инсулин. 
Это очень мощная сахароснижающая терапия. Но в первую очередь нужно помнить, что эти препараты несут за собой те или иные побочные моменты, например, резкое падение сахара, если мы говорим о некоторой группе препаратов; у других групп препаратов могут быть диспептические явления, когда пациенты отмечают боль, тяжесть, вздутие живота. Это химиопрепараты.

Инсулин способствует сильному набору веса и падению сахара. Это вариант неизбежности во время лечения. Если вы поставите на первое звено, как положено, как мои пациенты со временем это делают, питание и в тот момент, когда вы поставите спорт, в препаратах потребность снизится, ожидаемость снизится и препараты будут выполнять поддерживающую роль. В этом случае мои пациенты становятся более независимыми.

Пациент должен в первую очередь учиться. Когда пациент приходит и говорит, что у него диабет уже 10 лет и сахар ниже 12 никогда не падает, пациент относится к врачу скептически. Он смотрит на врача и говорит: “А что ты сделаешь? Я болею 20 лет, я сахар ниже 12 не видел. Я себя хорошо чувствую. Зачем Вы будете сюда залазить со своим лечением?” Здесь можно задать вопрос: “А зачем Вы пришли, если себя хорошо чувствуете?” Ответ пациента: “А что мне умирать?” В принципе, пациент прав и врач может быть в какой-то степени прав. Врач ожидает, что пациент приходит к нему за помощью, но пациент чувствует за собой какую-то толику всезнания. Он считает, что он болеет очень много лет, у него есть эти знания и никак ему не повредят.

Второй момент, который мы учитываем при ведении наших пациентов, это их обучение. Мы должны учить пациентов. Вот сегодня расскажу о том, как мы их учим. Учим пациентов следующим образом. Во первых, пациент с сахарным диабетом не может ориентироваться на самочувствие в базе знаний своего уровня сахара. Через какое-то время с одним заболеванием сахар 12 ощущается так же, как сахар у здорового человека. То есть если вначале он испытывал от сахара 12 дискомфорт, сухость во рту, жажду, через какое-то время он становится для него вариантом нормы и появляется мифическое понимание “рабочий сахар 12” также, как у многих гипертонических больных - это мифическое понимание “рабочего давления 170”. В этом случае я обычно говорю больным: “Если у Вас есть машина и нормальное атмосферное давление в шинах 2 атмосферы, что будет, если Вы его доведёте до 4х атмосфер? Машина проедет этот рекомендованный километраж как при двух? Конечно, нет, балоны разорвутся. А что с Вашим сердцем Вы думаете будет иначе? Будет примерно всё то же самое. То есть давление должно быть нормальным, не “рабочим”, а нормальным. И то же самое – сахар. Кто сказал, что с сахаром 12 Ваше здоровье будет служить Вам также ожидаемо и рекоммендованное количество времени? Нет, в какое-то время оно встанет. Пациентов необходимо научить пользоваться средствами самоконтроля.

Самые доступные средства самоконтроля, которые есть уже много на рынке, это глюкометр, обычные портативные глюкометры, когда пациент пробивает себе палец, берёт капельку крови аппаратом.
Мерить сахар нужно не только один раз в день. Некоторые наши пациенты, как ни странно бы это не звучало, измеряют его вообще один раз в неделю, а то и раз в месяц. На самом деле, сахар нужно мерить в день до 5-6 раз, когда вы только заболели. Почему? Потому что утром ваша инсулиновая активность индивидуальная: она одна, в обед она другая, на ужин она третья. На завтрак аппетита у человека, как правило, нет - он кушает что-то одно. На обед он кушает что-то другое. На ужин, ну это Азия, мы можем скушать, как и говорилось, все подряд, что у нас есть на столе. Ещё у нас принято на ужин очень красиво, богато накрывать стол, мы готовим всё самое тяжёлое на ужин. Естественно, сахар будет третьим и в каждом случае измерение сахара будет другим в зависимости от приёма пищи.

Для чего пациент измеряет сахар? Не только для того, чтобы видеть его 12, но и понимать, что и как он кушает, и как то, что он кушает влияет на его сахар. К примеру, пациенту, который приходит на прием, я задаю вопрос, помимо того, что он кушает, я спрашиваю ещё второй вопрос: “А сколько Вам нужно скушать того или иного продукта, чтобы сахар после еды был 9?” Пациент на этот вопрос ответить не может. Почему? Потому что он никогда не учился этому.

Почему этому нужно учиться? Если это событие будет сопровождать вас всю жизнь, а сахарный диабет - хроническое заболевание, которое будет сопровождать вас всю жизнь, с ним надо научиться жить. Как с ним надо научиться жить? Ну, извините, это школа диабета. Врач все-таки должен тратить свое время не на то, чтобы гадать и предсказывать вам лечение по вашему однократному сахару 8 натощак. Он должен видеть ваши дневные показатели, тогда он может более четко спроектировать ваше лечение, составить план вашей диеты. Если вы еще ведете дневник самоконтроля, я смогу скорректировать ваше питание.

Здесь врач должен выступать в роли друга, возможно, консультанта. Но врач никак не может диктовать вам, не должен диктовать, никто не имеет права диктовать. Даже Бог вам не диктует, как вам жить, Он просто выносит рекомендации. Точно так же и врач. Мы просто рекомендуем, дальше вы решаете всё сами. Но нужно понимать, что если у вас нормальный уровень сахара (нормальный уровень сахара определяет для вас ваш доктор), он ставит перед вами цели, которые вы должны достигать.

В среднем у пациентов без сердечно-сосудистых осложнений, у молодых пациентов с сахарным диабетом целевые уровни гликемии или сахара в крови делятся на сахар “до еды” и сахар “после еды”. Сахар “до еды” в целом должен быть от 5 до 7 миллимоль на литр, после еды через 2 часа он должен быть от 7 до 9 миллимоль на литр. Таким образом, в течение дня сахар должен колебаться от 5 до 9 миллимоль, развал в 4 единицы. Что в этом важно? Важно понимать, что такое вариабельность. Эта сахарная кривая не должна иметь очень большие расхождения. Это негативно сказывается на вашем здоровье.

Таким образом, когда вы измеряете сахар, вы видите эту кривую, вы ее поправляете, вы для себя выносите уроки, вы ведёте записи, вы видите эти записи, вы смотрите, анализируете их регулярно, понимая, что вот вы поели этот продукт, сахар стал таким и понимаете, что эту порцию надо сократить и сахар будет нормальным. Вы понимаете, как вести ваш сахарный диабет, вы понимаете взаимосвязь. И тут уже можно говорить, что вы действительно знаете, вы действительно можете.

В том случае, если вы занимаетесь спортом, соблюдаете питание и сахар у вас всё равно ненормальный, здесь на помощь вам придут лекарства. С этими лекарствами тоже необходимо будет правильно себя позиционировать и правильно принимать эти лекарства.

Данные рекомендации очень хорошо касаются именно второго типа диабета, потому что для второго типа диабета характерны все моменты с диетами. Если мы говорим про первый тип сахарного диабета, здесь необходимо более тонкое, более длительное обучение. Почему? Пациенты с первым типом абсолютно не могут обходиться без инсулина, у них своего инсулина нет, они принимают инсулин. Как правило, это базально-болюсная инсулинотерапия, когда принимаются два вида инсулина. Пациенты их называют длинный и короткий. В принципе, это правильно. Короткий инсулин, который делается непосредственно перед каждым приемом пищи, это дозировка нефиксированная и её рассчитывает сам пациент, исходя из того ожидаемого количества продуктов, который он кушает.

Несколько раз предложением вносили следующие новаторские идеи для ресторанов и кафе: внести в меню помимо граммовок еще и хлебные единицы, чтобы пациент мог быстрее сориентироваться сколько ему инсулина колоть. Например, по меню сориентировался, что он будет кушать, тогда примерно он уже знает сколько инсулина подколоть. Почему это важно? Почему это нужно понимать? Потому что сахарный диабет первого типа диеты за собой не подразумевает, он подразумевает за собой расчеты. Это действительно полезнее. Мы не называем сахарный диабет болезнью, мы называем образом жизни. Это такой образ жизни, когда у человека есть при себе калькулятор. Он видит, что он будет кушать, он считает, он делает инсулин и сахар у него всегда нормальный. То есть эти люди действительно ничем не отличаются от нас, ни о каких стигмах и речи быть не может. Эти люди такие же, как мы. Более того, они имеют такие же шансы успеха и неудач, как и другие люди.

Если мы говорим про шансы успеха, нужно помнить о великом Пеле, футболисте, который всю жизнь страдал первым типом диабета, колол себе инсулин. Но это не помешало ему стать величайшим футболистом в истории. Эти моменты необходимо понимать и учитывать. Очень много людей, добившихся многого в мире, имеют сахарный диабет, как и очень много людей, которые в жизни ничего не добились, сахарного диабета не имели. Сахарный диабет не должен стать вашим препятствием достигать больших успехов в этой жизни. Поэтому я желаю вам здоровья, успехов и все-таки побольше времени тратить на самообразование. Чем больше вы знаете, тем здоровее вы будете. Спасибо!

Меня зовут Курбанов Мурат Арсланович, я являюсь врачом эндокринологического центра. Я - врач-эндокринолог. Ищите меня в Medcheck.