Исследование функций лёгких

Ратушная Наталья Александровна

Врач спирометрии высшей категории с 20 летним стажем исследования лёгких делится своими профессиональными наработками.

Как называется метод исследования функций дыхания?

Спирометрия - это метод исследования функции внешнего дыхания (ФВД), включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания для раннего выявления и точной диагностики заболеваний органов дыхания.

При появлении следующих жалоб необходимо пройти спирометрию:

• кашля, беспокоящего в течение небольшого времени, связанного с простудой или при контакте с чем-либо, а, может быть, длительного и беспокоящего пациента годами. Кашель может быть постоянным или возникать периодически. Он может быть выраженным или быть незначительным (так называемое подкашливание). Может усиливаться в определённое время года или изменяться от времени суток, например, усиливаясь ночью или утром. Длительное время кашель может быть единственным проявлением легочного заболевания и не сопровождаться другими жалобами;

• одышки или затрудненного дыхания (иногда это ощущение описывают как: «хочется глубже или больше дышать», «кажется, что в легкие не поступает воздух», «легкие закрываются», «в горле закрывается», «в груди тяжело»). Одышка так же может быть постоянной или возникать периодически: при контакте с чем-либо, после или при физической нагрузке, сначала значительной, потом менее выраженной, а затем и при совершенно небольшой нагрузке. Одышка может беспокоить в определенное время года или появляться в определенное время суток, усиливаться вечером или утром. Одышка часто возникает при уже выраженных нарушениях функций легких и в то же время, если в момент одышки мы видим нормальные показатели ФВД, отрицательную реакцию при проведении проб и нормальные показатели сатурации, то это может дать повод сомневаться в патологии легких и необходимости обследовать другие органы;

• появлении различных звуков при дыхании («свист», «писк», «хрип», некоторые говорят «как кошечка урчит» и т.д.), звуки могут быть постоянными, могут появляться днем или ночью, во время или после физической нагрузки. Такие звуки указывают на сужение дыхательных путей. Кроме того, если врач аускультативно выслушивает хрипы в легких, обязательно нужно пройти спирометрию. Аускультативная картина порой совершенно не совпадает со степенью нарушений ФВД. При единичных свистах или даже при их отсутствии может быть выраженное снижение показателей, а при значительной аускультативной картине снижение может быть минимальным;

• появлении мокроты;

• при частых, так называемых «простудных» заболеваниях, чтобы своевременно и адекватно пролечить пациента. Не всегда клиническая картина и рентгенологические изменения соответствуют тяжести нарушений функции дыхания. Поставить диагноз хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ) или бронхиальная астма (БА), определить степень нарушений, тяжесть заболевания и в соответствии с этим назначить качественное лечение невозможно без проведения спирометрии с функциональными пробами;

• при частых простудных заболеваниях у детей, длительно кашляющих, а также если дыхание ребенка сопровождается звуками, особенно ночью. Дети зачастую очень длительное время не предъявляют жалоб, так как даже при значительных нарушениях работы легких двигательная активность длительно сохраняется неизменной и на затрудненное дыхание ребенок может пожаловаться при уже выраженных нарушениях. Таким образом, спирометрия у детей является очень важным методом диагностики и показана детям с кашлем, одышкой для назначения своевременной адекватной терапии;

• при аллергических реакциях в анамнезе любой давности, любой степени выраженности у лиц в группе риска, также у тех, у кого есть кровные родственники, страдающие аллергией, бронхиальной астмой или хроническим бронхитом. У таких лиц необходимо один раз в год проводить спирометрию с пробами для своевременного выявления изменений на ранней стадии. А при появлении у таких пациентов любой из перечисленных жалоб спирометрия обязательна. Своевременно выявленная гиперреактивность бронхов на доклинической стадии при соблюдении рекомендаций врача может позволить избежать развитие клинической картины бронхиальной астмы;

• при обнаружении изменений в легких при рентгенологическом обследовании, при МРТ или при бронхоскопии;

• при изменении уровня газов крови (например, снижении сатурации);

• при нарушении дыхания ночью, когда человек просыпается из-за того, что не может дышать, из-за нехватки воздуха или одышки;

• перед операциями всем пациентам рекомендуется проведение спирометрии для выявления нарушений со стороны органов дыхания для определения рисков во время и после операции. Часто при обследовании перед операцией впервые выявляются уже выраженные нарушения в работе легких, когда приходится предварительно пролечиться у пульмонолога или аллерголога и только потом идти на операцию;

Также спирометрия позволяет анестезиологу ввести определенные группы препаратов непосредственно перед операцией. Пациентам с аллергией в анамнезе или пациентам, находящимся в группе риска по БА или ХОБЛ, желательно проведение спирометрии с функциональными пробами. Часто встречаются пациенты, у которых в прошлом была аллергия и яркая клиническая картина БА впервые появилась после стрессовой ситуации, связанной с операцией. Когда у пациента в послеоперационном периоде появляется одышка или длительный кашель, он связывает это с различными послеоперационными явлениями. А на самом деле это, возможно, уже клиническая картина бронхиальной астмы или обострение хронического бронхита, требующие серьезного лечения;

• при деформации грудной клетки у детей для определения работы легких и наблюдения в динамике;

• при курении ежегодное обследование функции легких считается обязательным, так как ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди инвалидизации и смертности населения.

Существует международный алгоритм ранней диагностики ХОБЛ, требующий направления на спирометрию с бронходилатационной пробой (БДП)1 для подтверждения или исключения этого диагноза, чтобы начать своевременное лечение.

Для чего нужно проводить спирометрию?

• Для своевременного выявления заболевания, точного определения диагноза и назначения адекватного лечения, так как подбор препаратов и доз идет в зависимости от результатов, полученных при спирометрии, а не на основании жалоб. При выраженных жалобах изменения на спирометрии могут быть минимальными, а при минимальных жалобах или их отсутствии - весьма значительными.

Своевременное выявление нарушений в работе легких методом спирометрии позволяет вовремя и адекватно пролечить пациента, избежать тяжелое течение заболеваний и развитие осложнений.

Следствием недостаточного использования спирометрии является поздняя постановка диагноза, когда болезнь достигает далеко зашедших стадий и симптоматика становится ярко выраженной. Большинство заболеваний в начале протекают практически бессимптомно, так как происходит постепенное снижение показателей и организм адаптируется к этим изменениям. Жалобы, например, на одышку появятся уже при значительном снижении ФВД, когда даже небольшая физическая нагрузка будет вызывать затруднение дыхания.

• Для определения риска развития заболевания, например, БА у пациентов с любой аллергией в анамнезе или хронического обструктивного бронхита у курильщиков. Постановка этих диагнозов, их степени тяжести без спирометрии с функциональными пробами противоречит современным международным рекомендациям.

• Кроме того, спирометрия обязательно проводится у пациентов с установленными заболеваниями легких: при остром бронхите, при обострении БА, ХОБЛ, БЭБ и так далее. Обследование с бронходилатационной пробой обязательно каждые 3 месяца для оценки динамики заболевания и назначения адекватного лечения. При выявлении обструкции необходимо назначить соответствующие бронхорасширяющие препараты, которые отменяются только лечащим врачом и только по результатам спирометрии для предотвращения осложнений.

• Для своевременного выявления обострений и предупреждения тяжелых состояний у пациента. В данном случае рекомендуется предупредить пациента и исключить случайный прием бронхорасширяющих и противоаллергических препаратов за одни сутки, так как показатели снижаются гораздо раньше, чем пациент обращается к врачу с жалобами. Особенно это важно у пациентов с подозрением на ХОБЛ или находящихся в группе риска по этому заболеванию.

Несвоевременное направление на спирометрию и позднее выявление таких пациентов приводит к развитию тяжелых состояний и осложнений. Спирометрия позволяет выявить нарушения на доклинической стадии, а БДП позволяет подобрать наиболее эффективное лечение. Своевременно начатое лечение предупреждает тяжелые состояния, требующие назначения большого количества препаратов, больших доз и более длительного лечения.

• Чтобы исключить раннее снижение дозы или отмену ингаляционных препаратов (в этом случае необходимо отменить бронхорасширяющие и противоаллергические препараты за одни сутки). Отменять или снижать дозу бронхорасширяющих препаратов можно только по результатам спирометрии с БДП. Жалобы и аускультативные данные не всегда совпадают с показателями на спирометрии, особенно при небольшом отклонении от нормы. Если у пациента в результате лечения показатели полностью не нормализовались или если норма достигнута, но после проведения БДП имеется увеличение показателей ФВД, отменять или снижать дозу ингаляционных препаратов нельзя, иначе показатели опять снизятся. Так и бывает, когда пациенты самостоятельно или отменяют, или снижают дозу препаратов, ориентируясь на свое самочувствие.

При улучшении самочувствия показатели спирометрии не всегда достигают нормальных значений, так как пациент чувствует себя лучше в сравнении с тем, как он ощущал себя ранее (например, если исходно ОФВ1 - 50%, в результате лечения ОФВ1 увеличится до 70%). Пациент может чувствовать себя абсолютно нормально, учитывая отсутствие особых физических нагрузок, но показатели спирометрии остаются сниженными по отношению к норме, отмена бронхолитиков приведет к снижению показателей ФВД и постепенному ухудшению самочувствия.

• Для определения эффективности и коррекции лечения. Например, если при исследовании ФВД с БДП у пациента на фоне лечения (без отмены бронхорасширяющих препаратов, назначенных врачом) выявляется значимое увеличение показателей спирометрии, это говорит о недостаточной эффективности лечения и необходимости коррекции. Мониторирование динамики легочной функции проводится для снижения риска развития осложнений (чем быстрее происходит ухудшение показателей в динамике, тем активнее должна быть терапия).

Как проходит обследование?

• Спирометрия - это не сложный метод исследования, пациент выполняет определенные команды, дышит через трубочку датчика, который определяет сколько пациент вдохнул, выдохнул, с какой скоростью. Даже дети с 5 летнего возраста хорошо справляются с выполнением команд.

• Однако очень важна высокая точность получаемых результатов. Это зависит не только от использования современного оборудования, но, в большей степени, от профессионализма и опыта врача спирометрии. Необходимо очень качественно, без ошибок, в соответствии с последними международными требованиями провести исследование и оформить заключение, иначе результат может быть не достоверным и привести к неправильному диагнозу и некачественному лечению.

Противопоказания

• Все противопоказания к проведению спирометрии считаются относительными.

• Временным противопоказанием являются все нестабильные состояния, требующие немедленной медицинской помощи. После стабилизации можно проводить исследование.

• Кроме того, противопоказанием являются состояния, связанные с повышенной нагрузкой на сердце или влиянием на артериальное давление: инфаркт миокарда в течение последней недели, инсульт в течение одного месяца, гипотензия или тяжелая артериальная гипертензия во время обследования, клинически значимые тяжелые нарушения ритма сердца, декомпенсированная сердечная недостаточность, аневризма сосудов, операция в течение последних четырёх недель.

• Непонимание пациентом команд врача или невозможность соблюдения всех технических требований для качественного проведения спирометрии, например, челюстно-лицевая травма, являются противопоказанием.

Подготовка пациента

Перед спирометрией пациент не должен употреблять большую порцию пищи в течение 2 часов. Кроме того, необходимо избегать:

• курения за один час до исследования (из-за риска возникновения бронхоспазма);

• приема психоактивных субстанций (например, алкоголя) за восемь часов до исследования;

• интенсивной физической нагрузки за один час до исследования (риск развития бронхоспазма).

Важно на этапе постановки диагноза перед обследованием корректно отменить бронхорасширяющие препараты.

На этапе диагностики для получения достоверных результатов, конечно, лучше провести спирометрию до начала лечения, однако это не всегда возможно. Поэтому решение об отмене препаратов всегда индивидуально принимается лечащим врачом с учетом жалоб и состояния пациента.

Рекомендуется отменить препараты, влияющие на работу легких за одни сутки (ингаляционные бронхорасширяющие препараты, эуфиллины (теопек, теофилл) и содержащие их противокашлевые сиропы и таблетки. Противоаллергические препараты и содержащие их (например, антигриппины), гормональные препараты (дексаметазон). Перед бронходилатационной пробой вышеперечисленные препараты отменяются за одни сутки, а если планируется бронхопровокационная проба2, то за двое суток.

Сальбутамол не требует длительной отмены, достаточно отменить его в течение шести часов перед обследованием или сколько пациент может без него обойтись.

При невозможности отмены препаратов обследование будет проведено на фоне лечения и дальнейшая диагностика будет определена индивидуально.

Отмена препаратов всегда индивидуальна, если пациент принимал какие-либо из вышеуказанных препаратов последние четыре дня, в заключении мы укажем это.

Пожалуйста, предупреждайте пациентов об отмене препаратов. Часто пациенты без особой необходимости самостоятельно однократно решают принять препараты именно в день обследования или накануне, что может привести к искажению результатов. Однако нужно предупредить и о том, что при развитии состояний, угрожающих жизни, они должны принимать соответствующие бронхорасширяющие или противоаллергические препараты.

1. Бронходилатационная проба (БДП) проводится для:

• диагностики и дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита;

• выбора тактики лечения, выбора препаратов и доз, так как БДП помогает понять механизм развития обструкции;

• чтобы исключить раннее снижение дозы или отмену ингаляционных препаратов (в этом случае необходимо отменить бронхорасширяющие и противоаллергические препараты за одни сутки). Отменять или снижать дозу бронхорасширяющих препаратов можно только по результатам спирометрии с БДП. Жалобы и аускультативные данные не всегда совпадают с показателями на спирометрии, особенно при небольшом отклонении от нормы. Если у пациента в результате лечения показатели полностью не нормализовались или, если норма достигнута, но после проведения БДП имеется увеличение показателей ФВД, отменять или снижать дозу ингаляционных препаратов нельзя, иначе показатели опять снизятся. Так и бывает, когда пациенты самостоятельно или отменяют, или снижают дозу препаратов, ориентируясь на свое самочувствие.

При улучшении самочувствия показатели спирометрии не всегда достигают нормальных значений, так как пациент чувствует себя лучше по сравнению с тем, как он ощущал себя ранее (например, если исходно ОФВ1- 50%, в результате лечения ОФВ1 увеличится до 70%, пациент может чувствовать себя абсолютно нормально, учитывая отсутствие особых физических нагрузок. Однако показатели спирометрии остаются сниженными по отношению к норме и отмена бронхолитиков приведет к снижению показателей ФВД и постепенному ухудшению самочувствия;

• для своевременного выявления обострений и предупреждения тяжелых состояний у пациента (в данном случае рекомендуется предупредить пациента и исключить случайный прием бронхорасширяющих и противоаллергических препаратов за одни сутки), так как показатели снижаются гораздо раньше, чем пациент обращается к врачу с жалобами. Особенно это важно у пациентов с подозрением на ХОБЛ или находящихся в группе риска по этому заболеванию. Несвоевременное направление на спирометрию и позднее выявление таких пациентов приводит к развитию тяжелых состояний и появлению осложнений.

Спирометрия позволяет выявить нарушения на доклинической стадии, а БДП позволяет подобрать наиболее эффективное лечение. Своевременно начатое лечение предупреждает тяжелые состояния, требующие назначения большего количества препаратов, больших доз и более длительного лечения;

• для определения эффективности и коррекции лечения, например, если при исследовании ФВД с БДП у пациента на фоне лечения (без отмены бронхорасширяющих препаратов, назначенных врачом) выявляется значимое увеличение показателей спирометрии, это говорит о недостаточной эффективности лечения и необходимости коррекции;

• мониторирования динамики легочной функции при заболеваниях легких (чем быстрее происходит ухудшение показателей в динамике, тем активнее должна быть терапия) для снижения риска развития осложнений;

• для определения максимальных значений ФВД у пациентов с заболеваниями легких вне обострения (по последним рекомендациям считается, что сравнение показателей пациента с его максимальными значениями будет более эффективным, чем сравнение со среднестатистическим показателем) встречаются пациенты у которых в норме показатели и 120%, и 130 %. Понятно, что если мы при наблюдении в динамике у таких пациентов получаем показатели в районе 100% (среднестатистическая норма), то для данной категории пациентов показатели в 100 % будут уже нарушениями, требующими соответствующего лечения;

• для диагностики скрытого бронхоспазма, когда по данным спирометрического исследования показатели находятся в норме, но есть клинические признаки обструкции;

• для исследования на скрытый бронхоспазм у детей до 9-10 лет при нормальных значениях ФВД, так как до этого возраста проведение бронхопровокационной пробы не рекомендуется.

2. Бронхопровокационная проба (БПП) проводится для:

• выявления гиперреактивности бронхов (ГРБ) в период отсутствия каких-либо изменений на спирометрии (у пациентов с жалобами на периодически возникающие приступы одышки, кашля и тд);

• диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний легких (БА, ХОБЛ, ларингоспазм и других) для определения группы риска по бронхиальной астме.

Кроме того, измерение ГРБ:

1. количественно ассоциируется с наличием БА и ее тяжестью;
2. обнаружение ГРБ у пациентов с аллергией при отсутствии клинической картины БА может помочь предотвратить ее развитие в будущем;
3. степень ГРБ у пациентов с БА имеет прогностическое значение.